Згадали при поліомієліт – не забуваймо про дифтерію!

Corynebacterium diphtheriae може невдовзі нагадати про себе!

В своїх документах випадково натрапив на наказ МОЗ радянських часів щодо профілактики та лікування дифтерії. І одразу пригадався недавній сумний епізод зі спалахом поліомієліту на Закарпатті. Двоє дітей тоді були паралізовані. Зауважте, якщо вірити підручнику – це менше 1% від всіх інфікованих! Отже, заражені, можливо, сотні.

З мого покоління лікарів дифтерію мабуть ніхто й не бачив. Думаю, це все завдяки тому, що радянська система охорони здоров’я неабияку увагу приділяла профілактиці і вакцинації. Адже щеплювали всіх і не питали. Той імунний прошарок населення, який “успадкувався”, ще вносив свій вагомий вклад у стабільність ситуації з дифтерією. Та надійний щит вже постарів, і в ньому з’явилися діри.

Ось ВВС цитує міністра Квіташвілі щодо ситуації з поліомієлітом: “Минулого року рівень покриття вакцинацією був 49%, а цього року – 15%. І це не тому, що нема вакцини, а тому, що просто цим ніхто нормально не займався.”

Тепер молоді батьки масово пишуть відмови від щеплень. Мами кажуть: “Щеплення є набагато небезпечнішими, ніж хвороби, що вони лікують”. “Школи приймають лише тих дітей, яким зроблені щеплення, але багато батьків платять хабарі, щоби фальсифікувати дитячі документи та медичні картки. Чиновники визнають, що не знають реальної цифри, скільки саме дітей насправді були вакциновані” – пишуть у тій же статті. Тож ситуація з поліомієлітом може торкнутися торкнеться також дифтерії.

Я – терапевт. Не знаю, хто як, але рано чи пізно я стикнуся з дифтерією, зважаючи на тенденції. І перечитав той совєтський наказ: все ж таки, знали люди свою справу, не за гроші думали. Забігаючи на перед скажу, що наш сучасний МОЗовський протокол по дифтерії глотки – це просто шпаргалка, в порівняні з тим документом.

Потім розгляну директиви, що є у незалежної України. Все по-порядку.

Отже, тримаю в руках приказ МЗ СССР №450 от  2 апреля 1986 года “О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией”, який, як виявляється, досі працює в РФ.

Вибирав для себе уривки, що стосуються більше дорослого населення. Наведу цитати в перекладі з документу 1986 року. Хоч це вже і сторія, але історія прикладна..

Приказ МЗ СССР №450 от 02.04.1986 г. “О мерах предупреждения заболеваемости дифтерией”

3. Раннє виявлення захворювань на дифтерію

З метою раннього виявлення дифтерії здійснюється активне спостереження за хворими ангіною з патологічними накладеннями на мигдаликах (включаючи паратонзилярні абсцеси) протягом не менше 3-х днів від первинного звернення; проводиться одноразове бактеріологічне обстеження на дифтерію. Матеріал для дослідження беруть при першому зверненні хворого лікар або медсестра вдома або в поліклініці (до початку лікування антибіотиками або іншими антибактеріальними препаратами). В крайньому випадку – на наступний день при активному відвідуванні хворого. Доставка матеріалу в лабораторію здійснюється протягом 2-3 годин з моменту його взяття.

…

Особливу увагу вимагають до себе нещеплені діти. Вони потребують активного спостереженні при виникненні у них будь-якого гострого захворювання верхніх дихальних шляхів. У разі захворювання ангіною з накладеннями або стенозуючим ларинготрахеїтом (крупом) слід вжити заходів для їх ранньої госпіталізації і забезпечити їм в стаціонарі консультативну допомогу кваліфікованого лікаря-інфекціоніста або педіатра.

…

Рання діагностика токсичної або поширеної форми дифтерії, а також дифтерійного крупа грунтується тільки на клінічній симптоматиці, тому дуже важливо при підозрі на дифтерію визначити форму і ступінь тяжкості захворювання. Якщо є підозра на токсичну форму дифтерії, лікування протидифтерійної сироваткою потрібно починати негайно у відповідності зі ступенем тяжкості захворювання. Протидифтерійна сироватка вводиться хворому в стаціонарі.

…

При типовій клінічній картині дифтерії відсутність бактеріологічного підтвердження не є підставою для скасування діагнозу. При цьому слід враховувати ефект сироваткової терапії (якщо вона застосовувалася). При сумнівній клінічній картині початковий діагноз дифтерія (або підозра на це захворювання) може бути скасований при отриманні триразових негативних результатів бактеріологічного дослідження і відсутності характерних для дифтерії ускладнень.

…

Виникнення характерних для дифтерії ускладнень (міокардит, токсичний нефроз, парез м’якого піднебіння, полірадикулоневрит) у хворих, які перенесли ангіну, є підставою для ретроспективної диференціальної діагностики дифтерії.

Активна імунопрофілактика дорослих

Про активну імунізацію дорослих від дифтерії

Плановій імунізації підлягає доросле населення віком з 26 до 56 років включно. У першу чергу підлягають щепленням особи, що відносяться до груп підвищеного ризику захворювання: ті, що проживають у гуртожитках, працівники сфери обслуговування, медичні працівники, студенти, викладачі і обслуговуючий персонал шкіл, середніх, спеціальних і вищих навчальних закладів, працівники дитячих дошкільних установ.

Щеплення проти дифтерії дорослим проводять одночасно з імунізацією проти правця: АДП-М анатоксином, одноразово, в дозі 0,5 мл.

Повторні щеплення проти дифтерії дорослим проводять кожні 10 років.

Примітка: Осіб, раніше щеплених проти правця, у яких після щеплення пройшло менше 10 років, імунізують АД-М анатоксином (одноразово, в дозі 0,5 мл). 10 років і більше – АДП-М анатоксином.

Не зайвим буде тепер уважно перечитати клінічний протокол за чинними наказом МОЗ № 181 від 24.03.2009 (Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “отолярингологія”).

Протокол надання медичної допомоги хворим з дифтерію глотки

Загальна характеристика захворювання

Визначення захворювання. Дифтерія глотки – гостре інфекційне захворювання, спричинене токсигенними коринебактеріями з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується дифтерійним або крупозним запаленням з утворенням фібринозних плівок, а при деяких формах – токсичним ураженням органів кровообігу, нервової системи, надниркових залоз, нирок.

Етіологія.  Збудником захворювання є Corynebacterium diphtheriae.

Патогенез. Вхідними воротами є слизова оболонка мигдаликів, глотки, носа, гортані, кон’юнктива, пошкоджена шкіра. Токсин порушує синтез білка в клітинах, діючи як специфічний інгібітор аміноацетилтрансферази. Токсин зумовлює місцевий парез та підвищення проникливості судин, що призводить до формування у міжклітинному просторі багатого на фібрин ексудату.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги хворого. Біль у горлі, підвищення температури тіла, виражене порушення загального стану, набряк м’яких тканин шиї.

Анамнез. Контакт із хворим на дифтерію. Захворювання починається гостро. Виникає біль у горлі, підвищується температура тіла, з’являється набряк м’яких тканин шиї. Спостерігається порушення загального стану.

Дані клінічного огляду. Наявна гіперемія, набряк слизової оболонки глотки. На слизовій оболонці сірі нальоти, які можуть виходити за межі піднебінних мигдаликів. Набряк м’яких тканин шиї.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Інфекційне відділення районної, міської, обласної лікарні.

Діагностична програма

1. Загальний огляд ЛОР- органів, орофарингоскопія, непряма ларингоскопія – щоденно.

2. Лабораторні:

• загальний аналіз крові з формулою;

• загальний аналіз сечі.

• ЕКГ.

• мазок зі слизової оболонки глотки на BL з подальшою бактеріоскопією та посівом.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Загальне лікування:

• протидифтерійна сироватка 30 – 400 тис. МОд залежно від важкості перебігу;

• антибактеріальна терапія (пеніциліни, пеніциліни захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини 1 і 3-го покоління);

• гіпосенсибілізуючі засоби;

• дезинтоксикаційна терапія;

• симптоматичні засоби (анальгетики, протигарячкові, серцеві та інші);

• плазмоферез (при важких формах).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Інфекціоніст, кардіолог (при наявності змін з боку серця), невропатолог (при наявності неврологічної симптоматики).

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення скарг, зменшення інтоксикації, нормалізація фарингоскопічної картини, негативні результати бактеріологічного дослідження.

Нормалізація загального стану, температури тіла, зникнення запальних явищ у глотці, нормалізація показників крові.

Тривалість лікування в стаціонарі – від 12 до 22 діб.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток стенозу гортані, інфекційно-токсичний шок, токсичний ендоміокардит, бульбарний синдром, параліч м’якого піднебіння.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта: рідка, вітамінізована, легкозасвоювана, переважно молочно-рослинна, не подразнююча, рекомендовано багато пити, при важкому загальному стані парентеральне або зондове харчування.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітація.

Спостереження у інфекціоніста протягом року, при наявності ускладнень – у кардіолога, невропатолога.

Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних технологій

Рівень C

Зверніть увагу на останній пункт, який відображає цінність всіх поданих вище рекомендацій. Рівень “С” – неприпустимо мало для сучасної медицини. Тож поки залишається чекати на повноцінну національну клінічну настанову, на основі якої буде створено уніфікований клінічний протокол.

На мою думку, такі захворювання, як поліомієліт, дифтерія,  держава повинна виносити окремо і мати рішучу, сувору політику щодо профілактики. Самими волонтерами тут не обійтися. Це ж бо стосується найменших наших громадян, які через необізнаність батьків ризикують стати інвалідами.

А тим часом ми впевнено наближаємося до Африки…

Варто знати: інфографіка поліомієліту

Інфографіка поліомієліту від міністерства охорони здоров’я