Шкала CHADS2. Профілактика тромбоемболій при фібриляції передсердь
Профілактика тромбоемболій при фібриляції передсердь.
Коротко про актуальність. Фібриляція передсердь (ФП) — це найпоширеніша форма аритмії, яка збільшує ризик інсульту у 5 разів (Stroke 1991;22:983-988) за рахунок тромбоемболії мозкових судин. Антагоністи вітаміна К (антикоагулянти) і ацетилсаліцилова кислота (антиагрегант) зменшують ризик інсульту у таких пацієнтів на 64 і 19% відповідно (Ann Intern Med 2007;146:857-867). З іншого боку — зростає ймовірність геморагічних ускладнень. Тому у кожного конкретного пацієнта постає питання щодо доцільності і обсягу медикаментозної профілактики тромбоемболічних ускладнень.
Щоб полегшити роботу лікаря й стандартизувати підхід у показаннях й призначенні антитромботичної терапії при інсульті і була створена шкала CHADS2, представлена Brian F. Gage зі співавторами в 2001 році (JAMA 2001;285:2864-2870). Вона стала результатом злиття двох вже існуючих шкал ризику розвитку інсульту (AFI і SPAF).
Ця цифрова шкала від 0 до 6 грунтується на наявності/відсутності п’яти факторів ризику: застійна серцева недостатність (1 бал), артеріальна гіпертензія (1 бал), вік ≥75 років (1 бал), цукровий діабет (1 бал) і інсульт / транзиторна ішемічна атака (2 бали).
|
Стан |
Бали |
|
|
C |
Застійна серцева недостатність |
1 |
|
H |
Артеріальна гіпертензія |
1 |
|
A |
Вік понад 75 років |
1 |
|
D |
Цукровий діабет |
1 |
|
S2 |
Інсульт / ТІА / тромбоемболії |
2 |
Таким чином, 0 балів — означає низьний ризик інсульту. У цьому випадку достатньо буде приймати аспірин щоденно, або ж утриматись, якщо є протипокази.
Якщо нараховується всього 1 бал — то ризик помірний. Показаний аспірин або варфарин, залежно від зручності для пацієнта.
Всі рекомендації вказують, що пацієнти з показником шкали 2 бали і більше — мають лікуватися лише АВК, оскільки ризик ішемічного інсульту переважає підвищений ризик кровотеч, які можуть бути спровоковані вживанням даних препаратів (Eur Heart J 2010;31:2369-2429. Circulation 2006;114:e257-e354. Chest 2012;141:e531S-e575S).
|
Бали CHADS2 |
Ризик інсульту, % |
Терапія |
|
0 |
1,9 |
АСК або нічого |
|
1 |
2,8 |
АСК або варварин (МНВ тримати 2,0-3,0), залежно від зручності для пацієнта |
|
2 |
4,0 |
варфарин (МНВ тримати 2,0-3,0), якщо не протипоказаний |
|
3 |
5,9 |
те саме |
|
4 |
8,5 |
те саме |
|
5 |
12,5 |
те саме |
|
6 |
18,2 |
те саме |
Як вдосконалення CHADS2, спеціально для пацієнтів зі зниженим ризиком в 2010 році була запропонована шкала CHA2DS2-VASc. Порівняно з CHADS2, шкала CHA2DS2-VASc включає три додаткові фактори ризику ішемічного інсульту: вік 65–74 років, жіночу стать і судинні захворювання, що визначаються як перенесений ІМ або захворювання периферичних артерій (Chest 2010;137:263-272. Eur Heart J. 2013;34:170-176). Отже, максимальна оцінка тут – 9 балів.
|
Стан |
Бали |
|
|
C |
Застійна серцева недостатність |
1 |
|
H |
Артеріальна гіпертензія |
1 |
|
A2 |
Вік понад 75 років |
2 |
|
D |
Цукровий діабет |
1 |
|
S2 |
Інсульт / ТІА / тромбоемболії |
2 |
|
V |
Судинні захворювання |
1 |
|
A |
Вік 65-74 роки |
1 |
|
Sc |
Жіноча стать |
1 |
|
Бали CHADS2 |
Ризик інсульту, % |
Терапія |
|
0 |
0 |
нічого або АСК (75-325 мг/день) |
|
1 |
1,3 |
пероральний антикоагулянт або АСК (75-325 мг/день), залежно від зручності для пацієнта |
|
2 |
2,2 |
варфарин (МНВ тримати 2,0-3,0), якщо не протипоказаний |
|
3 |
3,2 |
те саме |
|
4 |
4,0 |
те саме |
|
5 |
6,7 |
те саме |
|
6 |
9,8 |
те саме |
|
8 |
9,6 |
те саме |
|
9 |
6,7 |
те саме |
Дослідження проводились на двох препаратах, еталонних представниках своїх класів. Проте, не варто забувати, що клопідогрель завжди можна розглядати, як альтернативу аспірину, а варфарин, в разі потреби, можна замінити новішими розробками – антагоністами Ха фактора згортання: апіксабаном і рівароксабаном.
Цікаво, що відповідно до шкали CHA2DS2-VASc ризик інсульту зменшується після 6 балів (дивіться таблицю). Поняття не маю, як це можна пояснити..
Також читайте поблікацію по темі на Consultant Live.