Коли надія на хіміотерапію

Тема ця для терапевта більше світоглядна, ніж практична. Надто вже специфічна сфера. Навіть окрема лікарська спеціальність в Україні існує.

 

Просто, я вже не раз мав справу з пацієнтами після хіміотерапії. І якось відмітив для себе, що іще жодного разу не бачив доброго ефекту від цитостатиків. Я не беруся зараз ставити під сумнів протоколи лікування. Та часом важко сказати, що вкоротило життя людині швидше: лікування чи хвороба?

Коли так буває – це жахливо. Різке погіршення якості життя зводить на нівець добрі наміри. Чи можна уникнути такої ситуації? Чому потужні цитостатики часто виявляються безсилі? Чи важкі побічні ефекти обов’язково супроводжують лікування?

Резистентність до хіміотерапії. Чому хотіли як краще, а вийшло як завжди?

Група вчених з Томського державного університету і Томського НДІ онкології продемонструвала недавно, чому хіміотерапія не завжди здатна ефективно впоратися з пухлиною.

Виявилося, що нерідко під дією онкологічних препаратів пухлина починає еволюціонувати. У клітинах з’являються мутації, що робить пухлину стійкою до дії цитостатиків.

Вчені на чолі з Миколою Літвяковим вивчили зразки тканин, взяті у 68 жінок з раком молочної залози, що проходили перед операцією курс так званої неоад’ювантної хіміотерапії. Досліджувалися зразки, взяті до і після операції.

Більшість пацієнток відповіли на хіміотерапію, проте у кожної четвертої були виявлені пухлини нового типу. Виявилося, що лікарські препарати викликали появу нових мутацій, які раніше у хворих на рак молочної залози не зустрічалися – було виявлено збільшення копій деяких ділянок хромосом. Саме це призводило до розвитку лікарської стійкості і зробило проведену терапію малоефективною. Майже у всіх таких хворих відзначалися метастази протягом наступних п’яти років спостережень.

Дослідники зауважують: їм ще належить докладніше вивчити виявлене явище, однак підкреслюють, що призначати лікування необхідно, враховуючи особливості кожного пацієнта.

Джерело: EurekAlert,  2015. http://www.eurekalert.org/pub_releases/2015-12/nrts-ccc113015.php

Що означає індивідуальний підхід в хіміотерапії?

У зв’язку з таким негативним явищем, як хіміорезистентність, було б добре перевіряти індивідуальну чутливість до хіміотерапії in vitro. Як виявилося, це не фантастика, а реальність у розвинених країнах. Вітчизняні клініки віддають цю послугу на аутсорсинг за кордон, наприклад, в Ізраїль, США. Потрібен лише гістологічний зразок. Є певні успіхи і у російських колег з вищезгаданої команди. Зараз вони проводять клінічні випробування нової методики генетичного тестування раку молочної залози перед початком терапії. На кінець літа 2015 року методика випробувана вже на 30 пацієнтках, і ефективність передопераційного лікування в цій групі майже в 2 рази вища, ніж в середньому при тому ж захворюванні. 87% проти 45%! Через рік томські вчені планують впровадити метод в широку клінічну практику.

Варто ще зазначити, що доза хіміопрепарата має розраховуватися за масою тіла чи за площею його поверхні. Дуже сумніваюся, що у нас завжди це роблять добросовісно.

А от американські вчені розробили новий підхід в дозуванні цитостатиків і ставлять під сумнів принцип “максимальної переносимої дози”. Вони пропонують відмовитися від агресивної хіміотерапії. Отримані ними дані свідчать про те, що низькодозова хіміотерапія також може виявитися ефективною в боротьбі з раком.

Вчені з Онкологічного центру Моффітт (Moffitt Cancer Centre) під керівництвом Роберта Гейтенбі (Robert Gatenby) запропонували використовувати для лікування пухлин так звану адаптивну терапію.

Вони пояснюють, що високодозова терапія призводить до того, що пул клітин, стійких до хіміотерапевтичних препаратів, залишається і починає посилено ділитися.

Автори протестували адаптивну хіміотерапію на мишах, які страждають тричі негативним раком молочної залози (найбільш стійка до лікування форма). Тварини були розділені на групи, на яких автори випробували три хіміотерапевтичних режими: високодозову терапію, адаптивну терапію з поступовим зниженням дози при відповіді пухлини на лікування (АТ-1) і адаптивну терапію зі скасуванням прийому ліків при відповіді пухлини на лікування (АТ-2).

Після закінчення експерименту пухлини зменшилися у всіх тварин, проте після завершення агресивної хіміотерапії і курсу АТ-2 зростання пухлини відновився. Миші, що отримували хіміотерапію за схемою АТ-1, жили набагато довше, ніж ті, хто пройшов курс АТ-2 або ж хіміотерапію в стандартному режимі.

Найближчим часом дослідники планують протестувати адаптивну хіміотерапію на пацієнтах – для цього вже набрана група добровольців, які страждають на рак передміхурової залози.

Джерело: ScienceAlert. http://www.sciencealert.com/there-s-a-new-approach-to-fighting-cancer-keeping-cancer-cells-alive

Я би тут ще провів паралель з антибіотиками, добре нам знайомою групою хіміотерапевтичних препаратів. Я сам часто використовую таку схему дозування, коли при добрій відповіді на препарат переводжу пацієнта на меншу дозу, або скажімо, з парентерального на перорольний режим.

До речі фармакодинаміка антибіотиків настільки відрізняється, що для фторхінолонів, наприклад, буде виправданий підхід максимальної терапевтичної дози, а для цефалоспоринів максимальної тривалості курсу лікування. Але це вже зовсім інша історія.

“Прицільна” хіміотерапія

Вище я згадував лише проблеми застосування цитостатиків. Але на щастя зараз і в нашій країні широко використовуються моноклональні антитіла відповідно до гістохімічних маркерів пухлини. Набагато менше побічних ефектів і незрівнянно більш прицільна дія. Тому цей підхід називають таргетною терапією, від англійського “target” – ціль.

Як правило моноклональні антитіла застосовують в комбінації з класичними цитостатиками. Хоча це явно не оптимальний варіант. Зараз проводяться дослідження по ефективності комбінацій двох-трьох типів моноклональних антитіл без використання цитостатиків.

Теоретично цитостатичні препарати зменшують ефективність таргетної терапії. Справа в тому, що моноклональні антитіла лише дозволяють імунній системі розпізнати пухлинні клітини і тоді вже справа за організмом пацієнта, аби дати адекватну відповідь на загрозу. Цитостатики ж безпосередньо гальмують імунні реакції. Так виглядає, що ці препарати взагалі не сумісні. Їх, принаймні, треба розмежовувати в часі.

Близьке і далеке майбутнє хіміотерапії

Слідкуючи за новинами в медицині не важко спрогнозувати, що в найближчому майбутньому наступним поколінням онкологічних препаратів стануть протипухлинні вакцини. Періодично з’являються повідомлення про розробку засобу від того чи іншого виду пухлини. Ще кращий профіль безпеки і ще вища специфічність. Організм сам починатиме виробляти антитіла до пухлинних білків. Пухлина буде атакована, як чужорідне тіло. Але тоді вже цитостатики будуть протипоказані, інакше вакцина не подіє.

Заглядаючи у більш віддалене майбутнє, передбачаю, що замість хірургів з пухлинами будуть боротися нанороботи, які подорожуватимуть по організму у пошуках заданих цілей для знищення. Ну звучить надто фантастично. Але природа вже вигадала щось подібне у вигляді живих клітин, так званих натуральних кілерів.